Risto Volasen kotisivu

Kuva: HUS:n toimitusjohtaja Aki Linden saa johtoonsa organisaation, joka on henkilömäärältään suurempi kuin koko Suomen valtio.

Sote –sopimuksen konkreettisesta sisällöstä ei vielä ole paljoa keskusteltu. Siksi joitakin näkökohtia julkisen hallinnon tutkijan näkökulmasta.

Puheenjohtajien sopimuksen keskeiset kohdat ovat sen alussa (vahvennus kirjoittajan):

”Tarkoitus on järjestää kaikki sote-palvelut viiden vahvan alueellisen järjestäjän toimesta. Alueet rakentuvat nykyisten erityisvastuualueiden pohjalta ja ne tukeutuvat olemassa oleviin toimiviin rakenteisiin.

Uudet sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaavat alueet muodostavat sote-palveluihin yksiportaisen ja selkeän hallinnon. Uusien järjestämisvastuussa olevien alueiden hallintomalli on kuntayhtymä. Niiden rahoitus tulee kunnilta painotetun kapitaatioperiaatteen mukaisesti.”

Kun myös ”kansallista ohjausta samalla vahvistetaan”, uusi sote-malli merkitsee Suomen hallintohistorian suurinta mullistusta – kohti keskittämistä eikä nykyaikaista organisaatiota.

Julkisuudessa ei juuri ole keskusteltu tulevan sote–hallinnon sosiaalipalveluista, vaikka ne ovat volyymiltaan lähes yhtä suuri kokonaisuus kuin terveyspalvelut. Niihin kuuluu noin 200 tehtäväkokonaisuutta lastensuojelusta, vanhuksiin, vammaisiin ja asunnottomiin.

Millainen kokonaisuus?

Vuonna 2012 kuntien terveyspalveluissa oli 136 900 henkilöä ja sosiaalipalveluissa 124 400 henkilöä, eli hallinnon kanssa yhteensä 265 500 henkilöä. Sote–sopimuksen mukaan kaikki heidän työnsä tulee tavalla tai toisella sote-alueiden ohjaukseen. Kuntien 42 miljardin euron budjeteista sote-alueille siirretään noin puolet eli 21 miljardia euroa.

Sote-palveluiden mittasuhteesta saa kuvan, kun muistaa, että niissä on yhteensä yli kolme kertaa enemmän henkilöstöä kuin koko valtionhallinnossa. Pelkästään Uudenmaan sote-hallinnossa on enemmän henkilöstöä kuin valtiolla.

Sote–sopimuksen mukaan uusilla sote-alueilla on kussakin tavalla tai toisella ohjattavana 40 000 - 100 000 työntekijää. Alueiden budjetit ovat 3 – 8 miljardia euroa ja niiden asiakkaina on 700 000 – 1 870 000 suomalaista.

Kataisen hallituksen alkuperäinen malli oli vahva peruskunta, joka pystyisi johtamaan sote–palvelut kokonaisuutena ja myös hallitsemaan lääkäriammattikunnasta ja uudesta teknologiasta nousevia kustannuspaineita. Uusi malli on kuitenkin päinvastainen: voimakkaasti heikentynyt kunta ja radikaalisti vahvistunut erikoissairaanhoidon ammattikunnan eli erva –alueiden pohjalta rakentuvat sote–alueet.

Dramaattisin kuntien tehtävien vähennys tapahtuu pääkaupunkiseudun kunnissa, joihin vaikuttaa myös tulevaan metropolihallintoon siirtyvä maankäytön, asumisen ja liikenteen ohjaus. Helsingistä ja muista alueen kaupungeista tulee keskeisesti näiden kuntayhtymien valinta-, rahoitus- ja toteutusorganisaatioita. Niiden asukkaiden palveluita turvaa kuitenkin suuri äänivalta kuntayhtymissä. Sote-alueiden hallintomallin vuoksi tulevia säästöjä ja tuottavuuksia tullaan etsimään keskisuurista kaupungeista ja pienemmistä maaseutukunnista.

Uudet sote–alueet ovat omilla puolillaan maata voimavaroiltaan ylivoimaisia kaikkiin muihin toimijoihin nähden. Sen voi ennakoida johtavan jatkossa muidenkin julkisten toimintojen rakentumiseen samalta pohjalta. Sen mukana maakuntien nykyiset rakenteet vähitellen purkautuvat ja maahan alkaa kehittyä eräänlainen federalistinen rakenne.

Millaiset sote-alueet?

Sote–alueiden järjestämisvastuu tarkoittaa vastuuta ja valtaa palveluiden tarpeen, määrän, laadun ja tuotantotavan päättämisessä. Kun myös sote–alueiden yhteensä 21 miljardin ”rahoitus tulee kunnilta” väestöperusteisen laskelman pohjalta, sote-alueilla on sekä rahat että vahva valta ohjata sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä alueellaan. Se on kuitenkin helpommin sanottu kuin tehty.

Miten järjestetään 40 000 – 100 000 työntekijän, sopimustekstin mukaisesti noin kaikkien noin 250 erilaisen sote-palvelun, voittoa tavoittelemattoman eli non-profit organisaation ohjaus yksiportaisella hallinnolla? Sote-hallinnon yksiportaisuuden linjaaminen näyttää liittyvän toisaalta nykyisten sairaanhoitopiirien lakkauttamisen varmistamiseen sekä vahvojen kuntien ja muiden kuntayhtymien asiaan sekaantumisen estämiseen, mutta noista lähtökohdista  ei voi rakentaa toimivaa organisaatiota.

Sote–sopimuksen toteutuksen alkuvaiheen yksi ongelma on myös, mitä lopulta tarkoittaa sopimuksen kaikki sote –palvelut. On mahdollista, että valmistelijat mielellään jättäisivät moninaisia sosiaalipalveluita edelleen kuntien hoitoon. Tulevien viiden sote-alueen massiivisuutta se ei kuitenkaan oleellisesti muuta. Sote-alueisiin jää sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluita.

Nykyisen kuntien perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon paremman koordinaation voi toteuttaa kahdella tavalla. Ensiksi, yhdistämällä uudessa sote-alueessa sekä sairaanhoitopiirit että nykyiset kuntien terveyspalvelut kuten terveyskeskukset. Toinen vaihtoehto on koota yhteen sairaanhoitopiirit ja koordinoida niiden kanssa nykyiset kuntien terveydenhoidon tehtävät käyttämällä sote-alueen toimivaltaa. Veikkaisin ensimmäistä vaihtoehtoa.

Toinen kysymys on miten sote–alueella organisoidaan sen parisataa erilaista sosiaalipalvelua, jotka ovat henkilöstöltään ja budjetiltaan yhteensä samaa suuruusluokkaa kuin terveyspalvelut. Siirretäänkö sosiaalipalveluiden tehtävät ja niiden henkilöstö kokonaan tai osaksi sote-alueen terveydenhuollon organisaatioon? On mahdollista, että osa terveydenhuoltoa lähellä olevista tehtävistä siirretään, mutta mitä tehdään sitten kuntiin jäävälle sosiaalipalveluille ja henkilöstölle?

Sosiaalipalveluille tuskin rakennetaan uutta omaa sote-alueen organisaatiota, joten osa niistä jää kuntiin. Siitä seuraa kysymys, miten niihin käytetään sote–alueen ohjausvaltaa. Jos ja kun todennäköisesti osa sosiaalipalveluiden tehtävistä ja henkilöstöstä jää kuntien organisaatioon sote–alueen ohjaamana, saadaan itse sote-alueen organisaatioon yksi monimutkaistava piirre lisää, eli yhä selvemmin eräänlainen hybridinen eli moniaineksinen organisaatio.

Oma tähtitieteellinen kysymys tulee olemaan sairaanhoitopiirien hallussa olevan yli neljän miljardin euron omaisuuden ja vastaava kuntien sosiaali- ja terveystoimien omaisuuden käsittely.

Mammuttia on vaikea ohjata

Näihin kysymyksiin liittyy vielä perustavampi kysymys, miten on yleensä mahdollista organisoida massiivisen suuren, usean sadan erilaisen tehtävän ja voittoa tavoittelemattoman (non-profit) organisaation toiminta järkevästi – eli siten että kustannustehokkaasti hoidetut tehtävät voidaan yhteen sovittaa palvelun saajien tasolla ja tarpeisiin?

Tällaisen tulevan sote–alueen voittoa tavoittelemattoman organisaation ongelma on se, että johto saa rahoituksen varmasti käyttöönsä keskitetysti ja myös laskettua tiedon palveluiden tuotantohinnasta . Se ei kuitenkaan saa markkinoilla toimivan yrityksen tavoin tietoa palveltavien asiakkaiden käytettävissä olevien varojen puitteissa heidän käsityksestään palveluiden tarpeellisuudesta tai arvosta eli tärkeysjärjestyksestä – muutoin kuin demokraattisen hallintonsa kautta. Paras tapa ratkaista tämä päätöksenteon ongelma on hajauttaa päätöksenteko mahdollisimman lähelle palveluita käyttäviä kansalaisia, mutta nyt sote-alueen keskityksen vuoksi päätöksenteko etääntyy hyvin etäälle palveltavista kansalaisista.

Kun hajautetun päätöksenteon mahdollisuus kunnissa ja maakunnissa halutaan nyt sote-hallinnossa nimenomaan estää, jäljelle jää kaksi vaihtoehtoa. Yksi mahdollisuus on ohjata palvelutuotantoa keskitetysti erilaisin normein sekä tuottavuutta ja yksikkökustannuksia kuvaavin tunnusluvuin. Tämän vaihtoehdon toteuttaminen hyvin suurissa ja vielä yksiportaisissa sote-organisaatioissa johtaisi ainutlaatuisen suppeaan tunnuslukuinformaatioon perustuvaan päätöksentekoon ja sen erityisen voimakkaaseen etääntymiseen kansalaisista.

Toinen mahdollisuus tulevan sote–alueen tapaisissa organisaatioissa on käyttää sen johdon valtaa ja siirtää palveluiden tuottaminen eri osa-alueilla ja tuotantoyksiköissä markkinaperusteiseksi eli yksityistää niitä. Silloin yksiköiden toimivaa johtoa ohjattaisi ja arvioitaisi taloudellisen tuloksen ja asiakkaiden hakeutumisen pohjalta. Tähän puheenjohtajien sote-sopimus myös selkeästi varautuu tai suuntautuu: ”Kunnat ovat jatkossakin mukana palvelujen tuottamisessa. Lähipalvelut, kuten terveyskeskukset, vanhusten kotipalvelut tai sosiaalihuollon palvelut säilyvät jatkossakin lähellä ihmistä.” Kunnat ovat siis mukana tuottamisessa, mutta eivät välttämättä ainoina tuottajina.

Kokonaiskuva on se, että palveluiden järjestämisvastuu eli valta ja rahat siirretään ensin kunnilta sote-alueille, joilla on sitten järjestämisvastuun toimivalta osittaa palvelut hoidettavaksi joko kunnille tai yksityisille yrityksille. Sosiaali- ja terveysalan kotimaisissa ja kansainvälisissä yrityksissä laskeskellaan nyt, millaisen osan ne pääsevät lohkaisemaan Suomen sote-palveluiden 21 miljardin euron kakusta.

Ovatpa uusien sote–alueiden hallinnon operatiiviset ratkaisut millaisia tahansa, yhden johtopäätöksen hallinnon tutkija voi tehdä. Niin suuria sote–alueita ei voi järjestää ja johtaa puheenjohtajien sopimuksen mukaisesti yksiportaisen hallinnon avulla. Noin 250 sosiaali- ja terveysalojen toisiinsa kietoutuvaa palvelua on pakko sovittaa yhteen sekä paikallisella että alueellisella tasolla. Tätä tosiasiaa yritetään ilmeisesti kiertää mahdollisimman pitkään, sillä se nostaisi esiin sen, että itse tehtävien hoidon kannalta omassa luokassaan paras malli on kansalaisista, kunnista ja maakuntien sairaanhoitopiireistä lähtevä organisaatio eli kotikunta-maakunta malli. Siinä myös yliopistollisilla keskussairaalapiireillä eli erva-alueilla on asioiden luonteen mukainen tehtävänsä, mutta se ei ole nyt esitetty.

Toinenkin johtopäätös on ilmeinen. Voi olla mahdollista johtaa erittäin pätevällä johdolla varsin suurikin rajatun tehtäväkokonaisuuden kuten terveydenhuollon non-profit organisaatio, jos siinä on tarvittavat yhteen sovittavat tasot. Mutta nyt päätetty sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon useamman sadan tehtäväalueen mammuttimainen, yksiportainen, voittoa tavoittelematon, moniaineksinen organisaatio on mahdoton johtaa kustannustehokkaasti ja kansalaisia palvelevasti - jos mitenkään.



Asian voi tiivistää niin, että Suomen hallintohistoriassa ei ole nähty mitään näin mullistavaa ja järjetöntä. 

Yleiskuva